Cianeto
Toxicologia Mecanística | 2012/2013
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Sintomas
Diagnóstico
Os sintomas iniciais de uma intoxicação por cianeto incluem irritação da língua e mucosas logo após a ingestão, dores de cabeça, náuseas, sabor metálico, sonolência, tonturas, ansiedade, hiperpneia (respiração superficial e rápida) e um odor característico a amêndoas amargas na expiração da pessoa. [1,2,6] Em casos mais graves ocorre dispneia (falta de ar), bradicardia, hipotensão, arritmias, períodos de cianose (coloração azul-arroxeada da pele) e períodos de inconsciência. Em casos severos pode evoluir para coma, convulsões, colapso cardiovascular, edema pulmonar e morte.
A formação de edema pulmonar pode-se dever a vários mecanismos: [2]
- Existência de um processo metabólico intracelular capaz de causar lesão a nível do epitélio capilar e alveolar, levando a síndrome de vazamento capilar;
- Edema pulmonar neurogénico;
- Efeito direto sobre o miocárdio causando insuficiência no ventrículo esquerdo e aumento da pressão venosa pulmonar.
Manifestações iniciais: [7]
desmaio, rubor, ansiedade, excitação, sonolência, vertigem, dor de cabeça, dispnéia, transpiração, taquipnéia, taquicardia.
Manifestações tardias:
consciência alterada, tremores, depressão respiratória, edema pulmonar não carcinogénico, paragem respiratória, arritmias cardíacas, colapso cardiovascular.
O diagnóstico de intoxicações por cianeto ainda se revela um desafio em casos de emergência, o que constitui um problema pois, nestes casos, é necessário um tratamento imediato. [3,4,6] O odor a amêndoas amargas é característico de uma intoxicação por cianeto, no entanto, devido a um mecanismo genético, apenas 60% das pessoas tem a capacidade o de sentir.
Pode-se suspeitar de uma intoxicação por cianeto se forem cumpridos dois ou mais dos seguintes critérios: [6]
- Sinais de incapacitação neurológica (alteração do estado mental, inconsciência ou convulsões);
- Fuligem na boca e/ou na expectoração;
- Vítimas de incêndio cujas concentrações de lactato no sangue arterial sejam superiores a 8mmol/L.
Achados bioquímicos:
Acidose metabólica - como a fosforilação oxidativa foi inibida, aumenta o nível de glicólise, com aumento da produção de lactato. [2]
Hiperglicemia - efeitos tóxicos reversíveis do cianeto afetam as células Beta, diminuindo a produção de insulina. [2]
Cianeto - antes de iniciar o tratamento com antídotos, deve-se recolher uma amostra de sangue heparinizado para determinação da concentração de cianeto. Uma intoxicação fatal consiste numa concentração em cianeto superior a 3mg/L e numa intoxicação severa a concentração atinge os 2mg/L. [2]
Concentração de oxigénio venoso elevada - indicativa de envenenamento por cianeto quando a diferença de saturação do oxigénio arteriovenoso é inferior a 10 mm Hg. [7]
Métodos de deteção do cianeto no sangue
Quando o cianeto entra na corrente sanguínea, até 98% liga-se imediatamente aos glóbulos vermelhos pelo que a determinação de cianeto em plasma pode não refletir verdadeiramente a concentração de cianeto nos tecidos. [2]
Método de microdifusão de Conway - O cianeto liberta-se do sangue para a fase gasosa onde se liga à hidroxicobalamina formando cianocobalamina, medida posteriomente por espetrofotómetro. Este método usa sangue completo como amostra. [6]
Cromatografia gasosa - espetrofotometria de massa com diluição isotópica - processo automatizado onde se usa sangue completo como amostra. [6]
Tratamento
O tratamento de uma intoxicação por cianeto inclui:
- Administração de antídotos para o cianeto;
- Descontaminação dependendo da via de absorção;
- Tratamento de suporte adaptado à severidade da intoxicação.
Não existe um antídoto ídeal para todas as ocasiões, a escolha do antídoto adequado depende:
- da natureza do composto e as circunstâncias da exposição;
- da severidade da intoxicação;
- da presença de fatores de risco para a toxicidade do antídoto;
- do número de pacientes;
- da proximidade de um hospital.
Os antídotos usados para o tratamento das intoxicações por cianeto podem ser classificados em 3 categorias:
1. Dadores de enxofre
2. Geradores de metahemoglobina
3. Combinação direta
1. Dadores de Enxofre
A adição de um átomo de enxofre ao cianeto forma o ião tiocianato, muito menos tóxico que o cianeto e facilmente excretado nos rins. [1,6] No organismo, esta reação é catalisada principalmente por duas enzimas: rodanase (tiossulfato-cianeto sulfotransferase) e B-mercaptopiruvato-S-transferase. [1,6]
O anião tiocianato formado neste processo de destoxificação pode ser prejudicial em doentes com insuficiência renal. [2]
O tiossulfato de sódio é o substrato natural da enzima rodanase, localizada principalmente no fígado, rim e músculo esquelético. [1,3,6] Este é administrado numa dose de 12,5g (50mL de solução a 20%), intravenosamente, durante 10 minutos e, embora seja um tratamento eficaz, é lento, não podendo por isso ser usado como tratamento de primeira linha em intoxicações por cianeto podendo, no entanto, ser usado em combinação com outros antídotos.
O tiossulfato de sódio tem como efeitos adversos náuseas, vómitos, dor no local de injeção e sensação de queimadura. [6]
Este é o antídoto escolhido em casos em que o diagnóstico ainda não está confirmado, por exemplo, em vítimas de incêndios. [2]
2. Geradores de metahemoglobina
A conversão de oxi-hemoglobina a meta-hemoglobina por um agente oxidante leva à conversão do ião ferroso (Fe2+) a ião férrico (Fe3+), para o qual o ião cianeto tem afinidade. [1]
Embora a afinidade do cianeto para a citocromo oxidase seja maior que para a meta-hemoglobina, a produção desta em quantidades na ordem dos 20-40% faz com que a fração de cianeto que se combina com a meta-hemoglobina seja significativa, facilitanto assim o trabalho das enzimas destoxificantes. [1,3]
Este tipo de antídotos pode constituir um risco em crianças e em vítimas de incêndios. [1] A já existência de carboxi-hemoglobina no sangue associada à formação de meta-hemoglobina pode reduzir demasiado os níveis de oxigénio em vítimas de incêndios.
Os fármacos usados que atuam por este mecanismo incluem nitrito de sódio (intravenoso), nitrito de amilo (inalação) e 4-dimetilaminofenol (intravenoso ou intramuscular). [4]
Os nitritos possuem efeitos adversos significativos como vasodilatação e hipotensão. [6]
A administração de geradores de meta-hemoglobina requer uma monitorização cuidada dos níveis de oxigénio e meta-hemoglobina no sangue. [2] No caso de uma formação excessiva de meta-hemoglobina, podem ser usados o metileno ou o azul de toluidina mas a regeneração da hemoglobina vai libertar o cianeto para a circulação, causando novamente toxicidade.
3. Combinação Direta
O composto mais conhecido a atuar por combinação direta é o cobalto, que possui uma elevada afinidade para o cianeto. [1,3] 1 mol de um sal de cobalto tem a capacidade de se combinar com 6 de cianeto, formando um anião relativamente pouco tóxico, o cianeto de cobalto. A sua dose normal é de 300mg, administrado intravenosamente, durante 1 minuto.
A hidroxocobalamina (vitamina B12a) é menos tóxica e por isso tem sido usada como fonte de cobalto. [1] Esta tem o seu efeito aumentado quando combinada com tiossulfato.
A ligação da hidroxocobalamina ao cianeto forma cianocobalamina, um composto não tóxico e que é facilmente excretado na urina. [3]
Como a hidroxocobalamina tem um elevado peso molecular e reage com o cianeto numa razão de 1:1, a sua administração exige grandes volumes de solução (é necessária a administração de pelo menos 5g durante 10 minutos para neutralizar uma quantidade letal de cianeto) para se obter uma dosagem suficiente, tornando o seu uso fora de um hospital pouco prático. [1,3] A dose recomendada de hidroxicobalamina é de 4g (10mL de uma solução a 40%) durante 20 minutos intravenosamente.
A administração de hidroxocobalamina não causa hipotensão nem interfere com o tranporte de oxigénio no organismo e pode ser administrada em pacientes em que ainda não haja confirmação de uma intoxicação por cianeto, sendo por isso considerada segura.[3]
Como efeitos secundários da hidroxocobalamina consideram-se o aparecimento de uma coloração rosa na pele e vermelha na urina durante aproximadamente 5 a 7 dias após a sua administração a pacientes com uma função renal normal.
O Kelocyanor (EDTA dicobalto) é outro antídoto baseado em cobalto cujo uso pode ser perigoso em caso de diagnóstico incorreto devido aos seus efeitos secundários prejudiciais a nível cardiovascular. [1,3,6] Cada molécula de EDTA dicobalto tem capacidade de complexar dois iões cianeto. A dose recomendada de administração é de 300mg (20mL de uma solução a 1,5% durante 1 minuto) intravenosamente.
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
As medidas de primeiros socorros no caso de uma intoxicação por cianetos incluem:
- Oxigénio puro;
- Nitrito de amilo - gera uma quantidade moderada de meta-hemoglobina (<5%) mas que pode ser suficiente para salvar uma vida;
- Reanimação cardiorrespiratória - no caso de a pessoa já se encontrar morta. Respiração boca-a-boca deve ser evitada a fim de prevenir a contaminação da pessoa que está a prestar assistência. [4]
TRATAMENTO DE SUPORTE
Embora atualmente existam vários antídotos eficazes, o tratamento de suporte não deve ser descurado. [2]
A ventilação artificial com 100% oxigénio (no máximo 12-24h) mostrou ser benéfica devido ao facto deste acelerar a reativação da citocromo oxidase protegendo-a contra a inibição por parte do cianeto. [2,3]
Durante o tratamento monitorizar:
- níveis de gases arteriais;
- balanço de eletrólitos;
- nível de consciência. [3]
O tratamento de suporte só tem efeito quando administrado na fase inicial da intoxicação. [3]